社会
移植肝脏后,保险公司说他“隐瞒病情”拒赔
来源:扬子晚报网 2019-03-16 19:49:03

快乐扑克平台 www.vg9fi.com.cn 扬子晚报网讯(通讯员 沈高轩 记者 万承源)谢某移植肝脏后,保险公司却认为其隐瞒病情,双方因保险金的给付发生争议,最终诉至法院。

谢某有三十余年肝炎病史,2011年12月被诊断为肝硬化。2014年11月,谢某在某保险公司投保福利健康终身寿险、附加福利健康提前给付重大疾病保险(保险金额30万元),保险期间为终身。

合同约定,如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因,导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种附加合同所定义的重大疾病,保险公司按合同基本保险金额给付重大疾病保险金。

2017年5月,原告谢某因“肝炎后硬化失代偿期、上消化道出血”在复旦大学附属华山医院住院治疗,于同年6月进行肝移植术。双方因重大疾病保险金的给付发生争议而诉至苏州工业园区人民法院。

在案件审理过程中,所涉保单的保险经办人到庭作证。证人证实,原告在投保时针对健康询问明确告知过“肝脏不好”的事实,但证人并未具体询问存在何种疾患,且亦未就电子投保单载明的健康告知事项向投保人逐条发问,而是代为勾选了全部选项。

法院经审理认为,保险合同中的如实告知义务,指的是订立保险合同时被保险人应就有关事项如实回答保险人的询问,告知内容应以保险人询问的内容为限。在保险合同成立后,被保险人并无随时向保险人汇报自己身体状况的义务。

保险经办人的陈述能够证实原告谢某在投保时,针对健康询问明确告知过“肝脏不好”的事实,但保险经办人并未具体询问存在何种疾患,且亦未就电子投保单载明的健康告知事项向投保人逐条发问,而是代为勾选了全部选项,故没有理由认定原告谢某投保时存在隐瞒病情的故意。

器官移植术本身属于具有一定风险的手术,一方面,不到不得已的情形没有人会基于保险理赔的考虑去故意选择该手术;另一方面,脏器损伤至衰竭必然有一个漫长的发展过程,需要做脏器移植手术的患者通常情况下多多少少会有脏器既往病史,如果仅仅以存在既往病史为由,依据所谓“初次”排除保险责任,则除了突发意外伤害所致以外的绝大部分脏器移植手术均被排除在保险责任范围外,明显不具有合理性。

综上,法院依法判令保险公司依约向原告支付重大疾病提前给付保险理赔款30万元。

法官表示,投保人的告知内容仅以保险人所询问内容为限。只有在投保人对保险人所询问事项故意隐瞒的情况下,才能认定投保人未履行如实告知义务。保险合同的附合性也决定了保险消费者对于合同条款的内容几无话语权,处理此类纠纷时不仅需要秉承契约自由、?;び纫话阈陨淌虏门欣砟?,同时也不能忽视对消费者权益的合理?;?。 

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